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新冠肺炎下的反思:如何設計一家好醫院?

一百年前伍連德先生說,“北京作為首善之區,中外觀瞻所注,但是求一美備之醫院亦不可得”?。一百年之后,我們國家的醫院建筑的環境品質改善了嗎?

文章來源:一席
ID:yixiclub
:郝曉賽
原文標題:讓我站在這兒向大家講什么是好的醫療建筑,我其實是很忐忑的 | 郝曉賽 一席第759位講者
編輯:亦夕

郝曉賽,北京建筑大學建筑與城市規劃學院副教授。

一百年前伍連德先生說,“北京作為首善之區,中外觀瞻所注,但是求一美備之醫院亦不可得”?。一百年之后,我們國家的醫院建筑的環境品質改善了嗎?

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什么是好的醫療建筑?

2020.03.21?北京? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

我很緊張,聽說現在已經有八萬觀眾在看直播了。大家好,我叫郝曉賽,來自北京建筑大學。因為在當老師之前我在設計院里工作過一段時間,設計了很多家醫院建筑,所以我經常自稱為“醫療建筑師”。

“什么是好的醫療建筑?”,這個題目是一席給我定的。其實我內心對這個題目是很抵觸的,因為在醫療建筑領域,我們有像黃錫璆博士、孟建民院士這樣優秀的前輩,他們不僅設計了大量的很好用的醫院建筑,而且還毫無保留地把自己的技術圖紙完全公開。

跟他們相比,我做的工作微不足道,所以讓我站在這向大家講什么是好的醫療建筑,我其實是很忐忑的。我想說明的是,今天我在這兒只是分享我自己在設計研究中對醫療建筑的一些想法、一些感悟,跟大家交流。

 

01

醫院建筑的歷史

這張圖片是17年前SARS爆發的時候,我和同事們在小湯山“非典”定點醫院。中間那位男士就是黃錫璆博士,他是小湯山醫院的總建筑師。SARS之后,這個醫院的圖紙被收藏在首都博物館,作為歷史事件封存了起來。沒想到17年之后,這個醫院的圖紙再次被使用了。

不管是小湯山醫院,還是火神山、雷神山醫院,這種應急傳染病醫院的建造,實際上是人類在無數次與傳染病斗爭的過程中形成的一種很傳統的做法。也就是說,把傳染病患在遠離健康人群的地方集中收治起來,只不過跟古代相比,我們當代的醫療技術發達了,我們還能通過建筑設計,盡力地去為醫護人員提供一個零感染的安全的工作環境。

麥克尼爾在《瘟疫與人》中說過,傳染病先于人類存在,并將與人類永久共存。在這種情況下,我們真的需要思考一下,未來的生活怎樣,未來的醫院建設是怎樣的。

來看看我們國家醫院建筑的歷史,我們國家的近現代醫院建筑是從西方傳過來的,在清末民初國門洞開的時候,隨著醫務傳教以及西學東漸,全國各地出現了一大批由外國人建造的醫院建筑。

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▲ 北京協和醫院(1919-1921)

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▲ 武昌同仁醫院(1916-1918)

北京協和醫院和武昌同仁醫院都是西方人建造的,這種醫院叫“南丁格爾模式”。在西方,最早的醫院是宗教設施的附屬設施,這種醫院會圍繞著宗教儀式的需求進行空間的布局。

后來是怎么改變的呢?在克里米亞戰爭中有這么兩家醫院,第一家戰地醫院,它的傷病員的致死率高達42.7%,通過工程師的精心設計之后,比如說建筑物自然通風效果更好,可以提供更新鮮的空氣,擴大床間距等等措施之后,病患的致死率下降到了3%。

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英國著名的護士南丁格爾參與了這場戰爭的傷病員的救治工作,她把自己的觀察總結寫成了一本書。之后,她對醫院建筑設計的觀點被傳播開來,影響了一批醫院的建設,這種醫院建設的模式被后來人稱為南丁格爾式醫院,在世界范圍內被廣泛使用。南丁格爾式醫院回應了衛生需求,醫院建筑由此擺脫了宗教附屬設施的身份,發展成一種獨立的建筑類型。

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我們再來看一個例子。對于綜合醫院建筑來說,隨著醫院不斷地經營,它的不同科室是有萎縮,或者是有發展的。拿上次的SARS來說,在SARS中我們需要建發熱門診,而這次新冠肺炎時期,在發熱門診中還需要建方艙CT。在觀察到綜合醫院的這種現象之后,英國建筑師John Weeks提出了“機變建筑”這種設計理論。

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▲?“機變建筑” (Indeterminate Acrhitecture)

通過一條長而寬的主要的通廊,把建筑物孤立的各個功能部門連接起來,同時,在中間又留下很多松散的可以自由生長的空隙。

這樣在醫院建筑加建的時候,就可以把相鄰的功能部門就近布置,而不是見縫插針。不然長年累月地積累下來,可能同一個功能部門分布在兩棟相距甚遠的建筑中,就會為醫護人員以及病患相互的交通帶來很多麻煩。

在John Weeks看來,完整的理性的形式是建筑學的需求,而不是醫院的需求。所以這個醫院建筑,John Weeks的這個設計作品,它在建筑設計堆里看上去毫不起眼,沒有正立面,但是它因為回應了醫院“生長與發展”的本質需求,成了影響一代建筑作品的一個里程碑式的作品。

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▲ 諾斯威克公園醫院,倫敦,1966-70?

不管是南丁格爾式醫院,還是John Weeks的“機變建筑”,我們都能看出,這類醫院建筑創造性的方式方法,解決的是很多醫院面臨的普遍性問題,由此影響了醫院建筑的共同體。

 

02

對當代醫院的吐槽

那么當代的醫院是一個什么情況呢?不管是在生活中跟同事交流,還是在醫院調研中,我聽到的對醫院的吐槽是居多的。

這是我在北京兒童醫院拍的一張照片,我經常帶我女兒去那邊看病。首先,我們感受到的是人擠人。

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▲ 北京兒童醫院

等到不擠了,又在醫院里跑斷腿,累的時候還沒地兒待。

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此外,醫院里有海量的病理信息撲面而來,且不說這種病理信息是否會引起心理上的不適,首先它使很多有用信息被淹沒了,比如科室怎么走,流程怎么辦,這些信息就被海量的病理切片信息淹沒了。

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為此,當代很多醫院也做了很多努力。

這家醫院用燈箱和電子顯示屏代替了海報,那么這種燈箱式的展示真的能夠幫助患者在醫院中更方便地找到醫生嗎?

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有的醫院還在入口大廳里設置了智能化的機器人,代替人工導醫的服務,那么這些智能機器人就真的能夠幫助患者解決在醫院里尋路難、就診路線復雜的困難嗎?

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一百年前伍連德先生說,“北京作為首善之區,中外觀瞻所注,但是求一美備之醫院亦不可得”?。一百年之后,我們國家的醫院建筑的環境品質改善了嗎?

這里介紹一下,伍連德先生是在1911年東北大鼠疫爆發的時候類似于鐘南山院士這樣的人物,是當時的抗疫英雄。他把西方的醫學觀念引入到中國,有效地控制了東北鼠疫,同時借助這次事件使西方公共衛生的觀念深入人心。

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▲ 伍連德,公共衛生學家,1879-1960

醫院的建筑品質不高,如果是平時只是會讓人就醫感受不佳,在疫情爆發的時候,這種就醫體驗還隱藏著另外一種風險。

最近在新冠肺炎爆發的情況下,很多網絡新聞都會公布確診患者的就醫軌跡,這些就醫軌跡中隨手一個例子,都是在醫院中跑斷腿的一個實證。

我們就以這位患者為例,這是天津的一名患者,他一個人就導致了973人的隔離。他在天津市醫院里的就診行為是這樣的:在醫院里奔波了兩個半小時,在十一個空間里待過。

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▲ 天津市武清區人民醫院某患者就診軌跡

這其中有一個需要注意的點是,他在拍片子的時候誤入了X光室。我們知道新冠肺炎需要拍片子,但是對于老百姓來說,不管是X光還是CT,就是拍片子。而醫院經常會把X光放在放射科,把CT放在影像科。

我們醫療建筑師是很熟悉這個操作的,它是出于醫院管理的需要,但對老百姓來說,他們不懂,所以說患者要去CT室,卻去成了X光,這就增加了感染的風險。

這家醫院的就診流程是這樣的,看上去已經比較簡單了。

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▲ 天津市武清區人民醫院就醫流程圖

但是實際上它省略了第五個步驟,就是說患者在見過醫生,在醫生診斷之后,不管是要抽血、做B超還是拍CT的片子,醫生都是要給患者開單子的。

尤其是在當代醫患關系這么緊張的情況下,為了避免診斷的失誤,避免不必要的糾紛,開單子檢查的項目更多了,這一部分檢查的行為實際上是患者在醫院里跑斷腿的主要原因。

醫療建筑師做些什么工作呢?在醫療建筑師的圖紙中,患者的就診路線設計是一個標配圖紙。我這里隨機找了一份給大家看,在這張圖紙里,醫療建筑師繪制了患者從醫院進門,到掛號,然后上樓,到咨詢臺問完之后,到診室去見醫生的過程,它只畫了這么一個步驟。

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我跟學生在醫院里調研的時候跟蹤了患者,我們試圖把患者見完醫生之后在醫院里來回跑的路線畫出來。后來我們發現,這些患者做各種檢查的路程,從一個科室到另外一個科室,從一棟樓到另外一棟樓,這個流線實在是太復雜了,用這種方式是很難表達出來的。

我們再來看看整個醫院的布局是什么樣的。我們國家的醫院布局可以簡稱為三分式布局,就是有門診、醫技和住院,其中門診和住院擺兩邊,醫技擺中間。

這種布局形式在醫院形成之初就已經埋下了根源,醫學技術發達后,醫生聚集在醫院里診治病人,可以共享醫院高精尖設備,降低診治病人的成本,診治更多的病人,也就是說醫生不動,病人動。醫生有的在門診負責診斷,有的在醫技部門負責抽血和查驗報告,另外有些在住院部負責查房,而病人在這條工業流水線上去運輸自己。

在醫院的核心目標是管理效率的前提下,建筑師做再多的工作,也無法解決病人在醫院中多次往返的問題。所以當代的建筑師能做的就是把一些科室就近布局,比如說門診的婦產科和醫技部分的B超科室相鄰布局,醫技科室的手術科室會和住院部的ICU相鄰布局等等,但是這種布局仍然無法解決多次往返的問題。

二十年前我剛做建筑師的時候,我們采用的建筑布局模式就是三分式。二十年過去了,最近幾年我擔任了“中國醫院建設獎”的評委,看了很多形形色色的醫院建筑設計,我發現現在的建筑師是越來越純熟地在使用這個三分式的布局了。

▲ 江蘇省南通市某2600床醫院,39萬平方米(Gresham Smith)

如果醫院的核心目標仍然是管理效率的話,這個三分式的布局沒有任何的改變。雖然有的醫院采用了院中院或者MDT多門診中心的這種方式,但是本質上仍然是三分式。

我們國家的醫院除了跑斷腿,還有一個人擠人的問題,這是很多人都有的感受,在醫院里邊,大廳、病房、通道,到處都是人滿為患。我們在醫院調研的時候,醫生苦不堪言,問我們說,高架橋都有設計承載值,醫院難道沒有嗎?怎么哪哪兒都是人呢?

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▲ 北京市屬醫院(部分)門診量統計表(2016.12)

醫院建筑當然也有設計值,但是在實際使用的過程中,實際門診量往往遠超過設計的門診量。前兩天我在同仁醫院調研的時候,同仁醫院基建處的相關負責人告訴我們說,他們門診的設計量是3000,但實際上在高峰期他們是10000。

為什么會有這種情況呢?因為在我們國家,分級診療體系還不夠完善,不管是大病小病,患者都傾向于去大醫院看。據衛生機構做的調研,有80%的在大型三甲醫院中看病的患者,他們的問題在社區的小型醫療機構就能解決,而只有20%的是疑難雜癥患者,他們是真正需要使用大型三甲醫院的服務。

還有另外一個因素就是,我們國家是人情社會,也就是說有人生病了的話,家人朋友必須得陪著去,否則就太無情了。所以有一個社會學家就把這種現象概括為:一人生病,全家住院。

除了人情社會這個特點之外,我們國家實際上還有一個很現實的問題就是,護士人手短缺。

這張圖片展示了我們國家和世界其他國家相比,每千人口護士和助產士的比例,我們國家比西方和亞洲的發達國家都要少很多。

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▲?我國與世界其他國家每千人口護士和助產士、醫師及床位數

(數據來源:世界銀行官網;中國統計年鑒)

在這種護士短缺的情況下,50個人住院,至少要有50個家屬和護工要在醫院里完成一些照護的工作,完成送檢樣品、照顧他們吃飯這些跑腿的工作。在這種情況下,雖然有80%的患者是不用到這種大型的三甲醫院來的,但是大型三甲醫院仍然也是以患者多為由進行擴建,越修越大。

在我二十年前工作的時候,800床醫院就是大型的醫院,到現在3000床的醫院才算是大型的醫院規模。

現在我國醫院建設進入了大醫院時代,這種大醫院時代在上世紀80年代被西方國家批判過,當時評論家定性為這是工業時代的一個錯誤,而我國現在大醫院建設風屢殺不止,越建越大。

這是2016年開始建設的一個湘雅五院,有52萬平方米。這家醫院的設計師在跟我們講解醫院設計理念的時候說,他們是湘雅五院,所以擺了兩個“5”字,用這兩個“5”字做成了建筑的形態。

▲ 湘雅五院,52萬平方米,50億總投資,2500床

有的醫院出了很多便民措施,比如天壇醫院就使用了便民擺渡車,這個很像機場,機場也是大型公共建筑,人流量大,行走路線長。

▲ 北京天壇醫院便民擺渡車

還有建筑師提出這樣一種想法,就是說能不能在醫院里面做吊軌運輸小車,這樣也能降低感染的幾率。這在我國是行不通的,因為人擠人,這種吊軌小車只會像堵車一樣,被堵在行進的路線上。

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▲ 吊軌運輸小車

我在針對醫院建筑的問題做調研的時候,超過50%的患者告訴我,他們認為醫院的問題就是路線太長了,大醫院、老醫院是這樣,小型醫院也是,因為就診的流程太過復雜,或者是在陌生空間里容易迷路,找不到想去的地方,也會引起就醫路線的增長,令人難以忍受。

我問他們,你們心目中好的醫院是什么樣的?有近400人給出了希望醫院功能高效的這么一個答案。

病人開車一個小時到了醫院,等了40分鐘,醫生跟他說了5分鐘的話,其中可能有兩分鐘都是在說,你拿這個單子下樓往右轉到哪去做檢查,之后再去哪照個片子,拿到報告結果之后再來看我,我給你開藥。西方的研究證明,實際上在醫院指路這個問題上,每年都會浪費大量專業人員大量的專業時間,這是一個建筑設計里邊應該解決的問題。

 

03

好的尋路設計

美國有一家團隊做了六年的研究,他們的視角很不一樣。他們從剛才基于管理效率的這種上帝視角往下降,降到人的視角,從家開始出發,怎么到醫院,到醫院之后怎么找到這棟樓,到這棟樓之后怎么找到咨詢臺,最后到醫生的診室,完全走了一遍,捋了一遍所有的問題。再研究怎么通過建筑設計解決這些問題。

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他們把這個成果不僅寫成了一本書,而且據此開了一家設計公司,專門去分析現在醫院的這種尋路難題,提出改進的設計方案,公司開得非常不錯。在他們的研究中發現,尋路設計并不能簡單地等于標識系統。

因為這個研究做得比較早了,是上個世紀80年代做的,所以為了了解當代的問題,我帶著研究生特意去醫院里看了一下,看我們現在的尋路設計是不是還有像上世紀80年代那樣的問題。

我們去了發現,北京很多醫院都裝了導航APP,那導航APP能解決尋路難的問題嗎?我們發現不能,不管是導航APP還是人工指路,如果這個空間不能讓你很清晰地去描述它,你換什么工具效果都是一樣的。

我們在天壇醫院的時候,用它的導航APP隨便點了一個科室,這個APP告訴我們說,前行50米右轉——我們在里邊就蒙了,不知道走多遠才算50米,而且前面那么多口,應該怎么轉呢?所以這是一個光靠導航無法解決的問題。

實際上這個研究給出了一系列的方案,它建議從場地設計、建筑設計、標識設計、導向圖設計等等元素入手,做成一個系統化的解決方案。因為這里邊有些元素涉及到建筑設計專業的問題,很專深,我就不展開講了,我只從里面摘幾個易懂的例子,講一下這個尋路設計的重要性。

首先我們看一下這個導向地圖和實際空間對應的問題,如果這個導向地圖向上的這個朝向,與在使用地圖的患者面朝的方向是一致的情況下,這張地圖就很容易被患者理解,否則的話就會一頭霧水,那這個地圖就起不到什么作用。

▲ 指引方向與病人行進方向一致

同時這個導覽圖也必須是有效的。我在很多醫院里邊拍了很多照片,隨便找了兩張來給大家看,在這里邊無效信息特別多。比如說,這個天壇醫院的指示圖里,所有的圖標都是圓圈形,大小上也沒有任何分別,所以你很難迅速找到自己所在的位置。

▲?無效導覽圖:信息繁雜

在這個導覽圖里所在的位置沒有清晰的標示。然后它把很多沒有用的房間信息都給你標了出來,但是你在找路的時候,這些空間長什么樣,它之間的走廊是什么樣,這些對你來說是沒有用的。

為了做對比,我給大家看一下正確的導示圖,它應該是標明你要前進的路線,然后把區域名稱標出來。至于你到那之后,有護士臺,有登記臺,然后你在一次候診、二次候診的時候,會找到你想去的房間,所以在這張圖上具體的房間是不用標識出來的。

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▲ 有效導覽圖:路線簡明

不僅是導示圖,空間也要和導示圖做一些呼應。在這個案例里,這個走廊沒什么特點,它是等寬的,但是為了標明它所在的位置,在這兒設計師放了一盞很亮的燈,在地圖上也同時標示出了這個星星燈所在的位置,那患者在這樣的空間里就很容易找到自己所在的對應地圖的位置。

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▲ 空間節點與地圖信息對應

這個醫院里邊,它做了很多這樣的節點標明,除了星星空間,還有樹形空間,它在某一個公共空間里放了一棵巨大的樹,還把這個樹的圖案畫在了這個地圖上,讓你很容易就能找到自己想去的地方。

除了剛才所說的方式方法,還有利用天窗吊頂和燈光來突出咨詢臺的這種做法。這是德國的一家醫院,在這個圖片里導醫臺很容易找。

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在這個門廳里面,患者最想知道的是電梯在哪,所以他們在背景一片白色的氛圍里面,把電梯的位置用很鮮艷的顏色涂了出來,很容易就能找到,不用去問任何人就能找到自己所使用的功能區域。

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這是我在英國拍的照片,英國在放射科的走廊里貼了巨幅的日常用品的X光照片,遠遠就能看到,而不僅僅是用放射科、影像科這樣的字來標明,這樣患者也很容易理解。

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這還是英國的一個醫院,他在診室的旁邊用很大的數字寫出了診室的編號,比人都要高,很遠就能看到。

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我們國家也在用這種標識來解決大家尋路難的問題,這是北京天壇醫院的一個圖示。

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但是大量醫院的環境還是缺乏一個自明性,這種很常見,天花的自然光線的傾瀉,包括這種環境色并沒有告訴我們,在這個環境里面哪些是做什么用的。

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還有的住院大廳做成這種酒店式的。有的患者就很驚訝,還拍了照片,但是它的信息自明性也很少。我在做調研的時候,有些經濟不發達地區的患者跟我反映,到這種賓館化的空間里面,他們覺得很不自在,感覺自己是不是要付出很高昂的費用才能看好病。

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除了剛才所說的設計上需要解決的問題,還有一些情況是設計做的不錯,但是管理使用過程造成了“尋路難”。我們來看看正確設計錯誤使用的現象。

我們知道醫療主街是供大量人流通過的一個大的交通廊,在西方醫療主街是一覽無余很通透的,從入口一直到各個部門就是這么一條很寬敞的大通廊。

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在我們國家,這是協和醫院的室內效果圖,當時設計的時候也給它做了一條一覽無余的大通廊。這是入口的空間,前面什么都沒有,在大通廊的一側擺了很多等候的座椅。

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▲ 北京協和醫院室內效果圖(法國AREP公司)

建成的時候,等候的座椅沒有做出來,做了一個這個,一個影壁,在這個醫療主街兩端出入口的地方都做了影壁,還有些患者在那照照片,而這個影壁其實很遮擋行進路線。

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這種影壁的做法在我們國家還不是一例,我在南方參觀一個大醫院的時候,有一個影壁,它不是這樣做了一個半墻式的,它是從地面一直到天花板上,高高大大地砌了一堵結結實實的墻。

我當時是陪一個荷蘭建筑師去參觀深圳的醫院,他特別不明白,說好好一條通道,就是方便人通行的,為什么在這堵了這么大堵墻呢?當時陪同我們參觀的建筑師,他參與了整個設計過程,他說南方人比較講究風水,所以要做這么一堵墻擋一擋。

 

04

醫院安全

還有就是你在醫院中,地圖也看懂了,去哪兒你也聽清楚了,但是到那之后這個路不通,門關了。這是為什么呢?在我做的項目里就出現過這種情況,我把它簡稱為“設計了三個門,關了兩個”。

這家醫院運營之后我去回訪,發現住院部的門、急診的門,全都給堵上了,只留了一個門診的門,他們稱之為正門。

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當時我設計三個門是想著住院部有很多訪客,他們是健康人群,要跟門診和急診的人流區分開,而急診的人他們很著急,要快速通過,而且還有感染其他患者的可能,所以要單獨分開。但實際使用中他們全都封掉,只留了門診,供所有的人流出入。

我很奇怪,就問醫院的院長,為什么這兩個門都堵了呢?院長告訴我說,我們多開一個門就要多雇幾個保安,我給你算一筆賬,24小時輪班倒怎么樣,算完我一年要多掏60萬,所以我得把這個門關掉。

跟其它建筑物一樣,醫院同樣面臨治安管理的需要,而且和其他公共場所不一樣的是,在全世界范圍內,醫院都要面臨一個由于醫患糾紛產生的沖突的問題。而在我們國家醫院建筑設計的任務書中,治安管理需求是缺席的。

醫院為了便于治安管理,鎖了門、堵了通道,那么無論建筑師設計的醫院建筑多么高效、多么方便,也不好用了。

在2012年,北京有50家醫院有民警進駐。在丁香園上,有數千名醫生就醫療場所防暴力提出了數千條意見,其中有十多條都是關于醫院建筑設計的,所以我們要考慮一下,醫院里不僅有自然屬性的安全(Safety),指防滑跌、用電安全、防交叉感染的需要,它同樣也有社會安全(Security)的需要。

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在西方國家,像英國在上個世紀90年代,就針對怎么通過建筑設計來預防犯罪的問題開展了廣泛研究,他們基于研究成果形成了這么一本設計指南——《防犯罪設計:醫院規劃設計戰略方法》。除了這本指南之外,英國的警長協會也出了一本安全設計醫院指南。

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▲?《防犯罪設計:醫院規劃設計戰略方法》,英國,1992

美國呢?美國是在2012年發布了《醫療建筑安全設計指南》,2016年又做了一個修訂版本。目前在英國、加拿大、美國等國家,警方會介入城市規劃和建筑設計的前期過程,建筑師不僅要把藍圖報給消防部門,同時也要報給警察部門,由他們來提出預防犯罪的設計上的建議。

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▲?《醫療建筑安全設計指南》,美國,2012

在這次新冠肺炎疫情對既有醫院建筑的調研中,我們也發現了這一點,比如門診采用雙區雙通道的設計反倒有利于安全。我們來看一看,它不僅降低了交叉感染的風險,也有利于醫生在極端的情況下保護自己。

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如果是醫患有沖突和糾紛的時候,醫生可以從后邊專有的通道跑回自己的區域,就能夠更安全一些,這也是最近調研時,這也是很多醫務工作者都向我們反映這種設計更好的原因。

 

05

甲方

有一些是我們建筑師設計沒有考慮的地方,另外還有一些情況就是建筑師很專業,但是這種專業的設計方案未必能被業主采納,建設者未必會選用你的專業建議。舉個例子,我在一家醫院做設計的時候,甲方要求我做藍色的玻璃,但藍色玻璃其實是會干擾醫生做診斷的。

醫生在做診斷的時候需要看看有沒有過敏反應,身上是什么情況,膚色怎么樣,唇色怎么樣,所以無色透明的玻璃是方便醫生做出正確的診斷的,因此這個醫院的無理要求我當然是拒絕了。

有的醫院提出來另外一個要求,就是你規劃設計的時候,醫院的門不能朝西開,它認為魂歸西天很不吉利。還有的醫院提出更過分的要求,它覺得門診部太矮了,要把那個高高大大的很漂亮的住院部挪到醫院的前頭來,進醫院先到住院部再到門診部,這個流程完全是擰的。

他的理由是,他在大街上要遠遠地就能看到他們醫院有一個高大上的住院大樓,他掏了那么多錢,不能在大街上什么都看不到。針對于這種要求,我們當然是有專業上的堅守,不能答應。

其實業主方這種干擾建筑設計的現象由來已久。回到一百年前,當時伍連德先生覺得北京沒有一個好的醫院,全國的醫院建設也全是外國人建的,所以他提議建造一所中國人自己的醫院,而且要仿照美國最新最好的醫院建設,所以他找了哈利·赫西這個美國建筑師來做一個維多利亞式的醫院,這個醫院就是北京人民醫院。

而同一個時代洛克菲勒集團在建協和醫院。他們為了避免中國民眾對西方人的排斥心理,要求哈利·赫西設計醫院的時候一定要做成中式的,因為這個建筑的形式是不影響內部的使用的,所以哈利·赫西都同意了。在同一個時代,同一個城市,不同的業主,他們提出的建筑形式是完全相反的,這是一個很有趣的案例。

讓我站在這兒向大家講什么是好的醫療建筑,我其實是很忐忑的 | 郝曉賽 一席第759位講者

有的醫院,甲方對醫院外觀的要求就超出了我們能承受的范圍了,它會影響醫療功能。

我們在做這家醫院的投標的時候,醫院領導要求我們做一個元寶形的醫院設計。我當時問他,還有別的要求嗎?院長說,沒有了,就做一個元寶形的,越像越好。

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如果說伍連德先生是感嘆中國的醫院建筑不好,為了使中國的醫院醫學能夠和歐美同樣發達而建了一個西式醫院,那這個醫院領導他是出于什么目的來追求一個元寶形醫院?他難道在一個經濟非常發達、商業思維非常活躍的區域嗎?

實際不是,它周圍的環境是這樣的。

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06

建造經濟型醫院

社會學家李強教授做了一個關于我們國家社會結構的研究,這是他畫的一張圖。如果說理想的、健康的現代社會結構是這種橄欖型社會,富人和窮人都很少,中間大部分是中產階級的話,他分析完之后,發現我們國家是倒“丁”字型的。

后來他又用最新的人口普查數據做了一次研究,修正了一下,中間畫了一個小短橫,中產階級有所增長。倒“丁”字型的底下長長的這一橫是我們國家的低收入階層,以農民工為主,所以我們國家富人和中產階級都不多,大量存在的是農民工,低收入階層。

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▲?中國人口結構圖示(來源:李強. 中國離橄欖型社會還有多遠–對于中產階層發展的社會學分析[J]. 探索與爭鳴2016(08).)

這個群體喜歡到什么樣的醫院看病呢?在我的調研中就發現,北京有這么一家惠民醫院。什么叫惠民醫院呢?就是由政府補貼,三甲醫院來這家醫院里輪崗。在同樣的醫療服務的情況下,這家醫院的收費只是大型三甲醫院的一半。

很多農民工都來這家醫院看病,他們看的最多的是婦產科。為什么呢?因為對于農民工來說,感個冒,吃個幾十塊錢的藥還能承受。但生孩子是大事,動輒數千元,這是一筆難以承受的巨款,所以他們都選擇到這來生孩子。

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我們來看看西方國家,英國在上世紀60年代就在研究如何經濟地建造醫院,從最早的Best Buy到最后的Nucleus醫院,建造了一批實驗醫院,而實驗項目如果大家評價很好的話,就在全國推廣開來。

比如Nucleus醫院,它在英國建造了130多家。在這個過程中他們還做了很多醫院的研究,比如說如何把醫療服務轉移到社區去,減少醫院建筑的使用量,或者是數家醫院共享一些設備來減少醫院規模的無效擴張,減少一些不必要的空間等等,通過這些措施來縮小醫院的建設規模,“Best Buy”的口號是用建一家醫院的錢建兩家。當然這個是口號,最后沒有達成,但是它這個醫院建造的費用跟普通醫院比,已經至少降低了1/3的造價。

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▲ 英國Best Buy醫院模式:用建一家醫院的錢建兩家

上個世紀的這種經濟型醫院的建造思想,一直延續到現在。這是當代英國的醫院建筑,我們可以看到,它其實只刷了涂料,主要通過設計的手法來營造一種更好的診療環境。這是醫院外觀的圖片,就是涂料,造型也很簡單。

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▲ 經濟型醫院建筑(英國)

荷蘭也是這樣的,外觀很樸素,然后里面的空間很動人,這只是用了涂料,是很素雅的環境。

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▲ 經濟型醫院建筑(荷蘭)

 

07

醫院消解

當代的西方提出了“醫院消解”這個概念,跟上世紀60年代關注于建筑本體的造價、單個建筑降低造價的思維不一樣,它是把目光放在了更大的格局中。

我們知道一盎司的預防勝過一磅的治療,所以西方國家已經在大量地開展預防類的,或者說康復型的,或者說社區類的這種防控型的醫療設施建設,把使用醫院的人數降到最低。

他們提出了一個口號,就是從大而封閉的醫療城到小而分散的城市醫療機構里去,大量地建造小型的醫療設施,從建造的源頭上減少醫院的建造。

在這種情況下,使用醫院服務的人減少了,醫院的服務重心也就由管理效率為中心轉變為以病人為中心,人少了,他們就可以把很少量的病人集中在一塊進行診治,門診檢查和住院都在同一層,在一個房間周圍就全部解決了。

所以他們現在的醫院,完全可以實現以病人為中心的這種布局了,再加上設計師的努力,他們現在的新型醫院就是這樣一個以病人為中心式的,真正的以人為本的醫院設計。

這張圖片顯示的是我們國家和荷蘭醫院的案例對比。協和醫院建造的年代比較晚,2012年,跟荷蘭這家醫院相比,它采用了三分式布局,是采用三分式布局的非常優秀的醫院建筑案例之一。但它仍然沒能采用多中心式的布局,顯得比較滯后,因為醫院以管理效率為中心的目標沒有改變。

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荷蘭的這家醫院做得很精心,在設計上有很多值得稱道之處,也獲了很多大獎。

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中間橘色(右1)的部分是醫療主街,那個大通廊彎成“回”字形了,周圍灰色的部分就是診療用房,病人只在橘色的部分來回穿梭,有需要的話就進到灰色的部分,形成了一種不穿科的布局,降低了交叉感染率。

中間的圖片顯示的是,這個醫院由一層到五層的分布。為什么它會涂上不同的顏色呢?表示的是為了醫院長縮的需求,他們把不同的診療空間有選擇地相鄰布局。

比如說紅顏色,紅顏色部分他們稱為硬空間,硬空間布置ICU、CT或者手術室這種有大型診療設備,且對環境條件要求很高不易搬動的科室,等它們需要增長擴建的時候,就把相鄰科室這種綠色部門搬走。綠色部分他們稱之為軟空間,只用來容納那些容易搬家的倉儲用房或者是辦公用房。

同時為了便于醫院空間的調整,他們層高也做成一樣。他們做了一種稍微寬松式的設計,比如說有的建筑空間需要三米六就夠了,有的建筑空間需要四米二,他們就會把這個空間都做成四米二的層高,這樣上下層也能轉換。

這家醫院因為使用的人越來越少,所以他們把一部分空間騰出來轉租出去了。為了方便轉租,實現地產效益的最大化,他們在外觀上也做得不像一個醫院,少做改動或者不加改動就能轉化成其他的公共設施。

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下面這張圖片是它的內部環境,他們用了一張圖片來代表這個科室的一個特色。這個醫院是在一個港口城市,所以他們在這個城市里拍攝了大量港口的照片放在這里,方便老年病患來記憶使用空間。

好的醫院建筑是自下而上的,就如剛才所說,它需要建筑師努力解決就醫流線、尋路設計和安全設計的問題,更多地包容病患的需求,需要容錯與容弱。它同時也是自上而下的,需要醫院社會大環境的改變。

等到我們的醫院從管理效率真正地轉化為服務病人的需求的話,我想我們的社會也會有更好的醫院建筑。

到那個時候,借用伍連德博士的話就是,我們國家美備醫院處處可得,且皆為國人所設。

謝謝。

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[18]周榕.解放的空間超建筑組織的多重路徑[J].?時代建筑. 2014, (1): 32

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